Uma questão de diagnóstico?

Um exame clínico apropriado não é suficiente para o diagnóstico da displasia. Definitivamente será adiográfico, mediante imagem de qualidade, posicionamento correto do animal e interpretação por radiologista como profissional gabaritado.

Conceito

É a má formação das articulações coxofemorais. Incide em todas as raças, principalmente nas grandes e gigantes, bem alimentadas e de crescimento rápido. Atinge os dois sexos, podendo comprometer uma articulação (aproximadamente 10%) ou ambas.

Histórico

Schnelle (1936) descreveu pela primeira vez a displasia coxofemoral e Konde (1947) comentou sua origem hereditária. Schales (1959) a descreveu como uma má formação e indicou o exame radiográfico para o seu diagnóstico. Wayne e Riser (1964) relacionaram o crescimento rápido e precoce e ganho de peso de pastores com transmissão genética. Henricson, Norberg e Olsson (1966) consideraram-na como uma má formação hereditária e a subluxação como conseqüência da alteração anatômica.

Transmissão Hereditária, recessiva, intermitente e poligênica (alguns autores consideram 20 genes).

Fatores nutricionais, biomecânicos e de meio ambiente (multifatorial), associados à hereditariedade, pioram a condição da displasia. Recomenda-se fundamentalmente evitar os traumas, sejam eles da obesidade, dos trabalhos precoces, dos exercícios forçados, dos locais escorregadios, etc.

Etiopatogenia

As estruturas que auxiliam na manutenção das articulações são: cápsula articular, ligamento acetabular transverso, musculatura da região, ligamento redondo, pressão negativa intra-articular e ampliação do acetábulo pelo lábio glenoidal ou ligamento acetabular. Pesquisadores fundamentam seus estudos nas modificações bioquímicas do líquido sinovial, como a diminuição do cloro (carga negativa) e aumento do sódio e potássio (cargas positivas). Em função destas alterações ocorre um aumento da osmolaridade, que traz como conseqüência o aumento da quantidade do mesmo líquido e a sinovite, com desidratação da cartilagem articular. A partir deste instante desenrola-se uma seqüência de outros episódios, tais como: aumento da pressão intra-articular, aumento da tensão sobre as estruturas moles que mantém a articulação, afrouxamento destes tecidos moles, perda da intimidade articular, arrasamento (ossificação ou calcificação) ou não da cavidade acetabular (aspecto medial), subluxação (deslocamento lateral da cabeça femoral, normalmente como primeiro sinal radiográfico), edema, ruptura parcial ou total do ligamento redondo, micro fraturas acetabulares craniais e por fim a osteoartrose secundária (porque se desenvolve secundariamente a uma outra alteração - a displasia). Há de se considerar ainda a hipótese de que a displasia é uma má formação biomecânica, resultante de uma disparidade entre o desenvolvimento da massa muscular pélvica e o rápido crescimento do esqueleto (figura 1 e 2).

Sintomatologia

Ocorre principalmente entre os quatro meses até menos de um ano de vida. Os cães poderão apresentar dificuldades para levantar, caminhar, correr, saltar e subir escadas. A locomoção pode ser dificultada em lugares escorregadios. Para correr poderão imitar a corrida de coelhos. A claudicação poderá afetar um ou os dois membros. No segundo caso observa-se, com alguma freqüência, que os animais deslocam o peso mais sobre os membros anteriores, desenvolvendo a musculatura torácica desproporcionalmente em relação aos posteriores. As passadas podem ser mais curtas, podendo ocorrer relutância aos exercícios, observando-se preferência pelo sentar ou deitar. Episódios anormais de agressividade são algumas vezes observados, inclusive com o próprio dono. A displasia pode provocar muitas dores, andar imperfeito, afetando a resistência do animal. Um cão displásico tanto pode apresentar sintomas quanto não. Quando a sintomatologia se fizer presente, o animal deverá ser imediatamente radiografado, independente da idade. Nos casos assintomáticos, para qualquer raça, procede-se ao exame radiográfico definitivo aos vinte e quatro meses completos de idade.

Exame clínico

Baseia-se na observação do animal em estação, caminhando e trotando, na constatação de aumentos de volumes e assimetrias nos membros e na busca da presença da dor, crepitação e amplitude do movimento articular, maior na fase aguda e menor na crônica, já que nesta última intensificam-se as alterações articulares degenerativas, tomando lugar à fibros trotae capsular e muscular circundante. Os sinais de Ortolani e Bardens devem ser explorados em cães jovens, anestesiados e colocados em decúbito lateral. Para o sinal de Ortolani (figura 3), posicione o fêmur superior perpendicularmente ao eixo longitudinal da pelve e paralelamente à superfície da mesapsula de exame. Coloque a palma de uma das mãos sobre a articulação coxofemoral sob avaliação e com a outra segure firmemente a articulação fêmoro-tíbio-patelar (joelho) correspondente, pressionando o fêmur contra o seu acetábulo (bacia, pelve). Quando esta pressão é exercida, a cabeça femoral da artice exulação displásica subluxa dorso lateralmente.

Mantenha esta pressão e abduza ao máximo o fêmur. Dura nte esta manobra você sentirá que a cabeça do fêmur retornará a sua cavidade acetabular, algumas vezes emitindo um som audível semelhante a um “clunk”. O retorno com ou sem som é um achado clínico que corresponde a um sinal Ortolani positivo, vindo a confirmar a presença de frouxidão articular. Para esta o sinal de Bardens (figura 4), indicado para animais mais leves e com menos de três meses de idade, segure o fêmur superior com uma mão e posicione a outra mão com o polegar na tuberosidade isqui correática, o indicador sobre o trocânter maior e o dedo médio na tuberosidade sacral. Abduza o fêmur paralsinal elamente à mesa de exame. O deslocamento lateral do trocânter maior, além do compatível, percebido pelo indicador e polegar, revela frouxidão articular.

Contenção

O diagnóstico definitivo é obtido através do exame radiográfico, mediante posicionamento correto do paciente e imagens de qualidade. Este posicionamento normalmente é alcançado através da anestesia geral, já que estamos frente a uma alteração muitas vezes dolorosa e de raças geralmente grandes. Algumas associações farmacológicas proporcionam analgesia rápida e profunda e relaxamento muscular. Prioriza-se uma anestesia dissociativa segura, de efeitos secundários reduzidos. Procedendo-se com cuidado e com drogas modernas os riscos caem praticamente a zero.

Controle da displasia

Todos os animais utilizados na reprodução deverão passar por uma seleção radiográfica, como condição mínima necessária. Deverão ser isentos de displasia, não sendo preciso ressaltar que quanto mais longe formos no controle dos ascendentes, melhor será. Os animais aprovados para a reprodução também o deverão ser quanto à prova da descendência. Não basta apresentar articulações coxofemorais normais, pois animais nestas condições podem transmitir a má formação aos seus descendentes. É importante esclarecer que as radiografias só avaliam os aspectos fenotípicos (alterações radiográficas) e não o genótipo. Freqüentemente animais sem sinais de displasia são portadores dos respectivos gens.

É preciso deixar muito claro que todos os animais, com exceção dos de categoria A, sem sinais de displasia coxofemoral (HD–), do alemão Hüftgelenk Dysplasie e do inglês Hip Dysplasia, apresentam displasia, em menor ou maior grau. Atualmente no Brasil, para fins de reprodução, é permitido o acasalamento dos cães pertencentes às três primeiras categorias, ou seja, A (HD-), B (HD+/-) e C (HD+), enquanto que em alguns países do primeiro mundo, a Alemanha como exemplo, só são autorizadas para o mesmo fim as classificações A e B. Sugere-se, caso a fêmea seja C (HD+), displasia coxofemoral leve, que ela deva ter pelo menos excelentes características do padrão da raça, como dentição, temperamento, conformação, pelagem, etc..

Estas virtudes devem superar as deficiências das articulações. Esta mesma fêmea deveria acasalar com um macho A, sem sinais de displasia coxofemoral (HD-). As recomendações para as fêmeas não devem ser aplicadas aos machos, já que os mesmos transmitirão a displasia para um número muito maior de filhotes. Animais levemente displásicos tendem a transmitir displasias discretas. É importante ressaltar que os critérios de acasalamento devem levar em consideração o tamanho do plantel e a conformação das articulações. Se a população de animais em uma determinada raça é muito grande e o controle da displasia é feito rotineiramente há muito tempo, o critério na reprodução será mais rígido se comparado com outras raças com número menor de exemplares e com controle radiográfico mais incipiente. Caso contrário limitaríamos tanto os acasalamentos que poderiam não haver mais animais aptos para este fim.

Muitos proprietários questionam o diagnóstico radiográfico, quando o resultado é de displasia moderada ou severa e quando os cães correspondentes praticam exercícios diários intensos sem manifestar qualquer sintoma. Isto é perfeitamente possível, pois sabemos que muitas vezes não há correlação entre as lesões radiográficas e os sinais clínicos.

Radiografia perfeita

Ao se realizar uma radiografia das articulações coxofemorais para o diagnóstico da displasia, faz-se necessária a anestesia geral, podendo ser de curta duração, de tal forma que o paciente fique livre de qualquer reação, com o objetivo de se obter um posicionamento correto. O animal é então colocado em decúbito dorsal, com os membros posteriores estendidos caudalmente, de igual comprimento, paralelos entre si e em relação à coluna lombar, rotacionados medialmente, de tal forma que as patelas se sobreponham aos sulcos trocleares. A pelve deve estar paralela à superfície da mesa, ou seja, sem inclinação (figura 5).

Para uma radiografia de posicionamento adequado, é de grande valia uma calha (figura 6), utilizada para deitar o animal no seu interior, com a pelve fora da mesma. Portanto ela é um acessório muito importante para este tipo de exame. Os membros torácicos são estendidos cranialmente, tomando-se o cuidado de não haver inclinação do tórax do animal (figura 7)

Nestas circunstâncias a imagem radiográfica deverá nos mostrar o seguinte:
- ílios simétricos
- canal pélvico ovalado, de contornos simétricos, quando dividido sagitalmente
- foramens obturadores simétricos
- fêmures paralelos entre si e com a coluna
- patelas sobrepostas aos sulcos trocleares

A imagem radiográfica deve permitir a visualização de toda a pelve, assim como das articulações fêmoro-tíbio-patelares, para que se possa avaliar a simetria dos ílios e o posicionamento das patelas. Se estas não estiverem sobrepostas aos sulcos trocleares, conclui-se que os membros posteriores foram rotacionados de forma excessiva ou insuficiente. Normalmente é insuficiente, ou seja, a patela tende a se sobrepor mais ao côndilo lateral do fêmur do que ao sulco propriamente dito. No posicionamento apropriado das patelas, alcançado através da rotação medial dos membros, exerce-se uma força sobre as cabeças femorais, levando as articulações displásicas a subluxação, enquanto que no animal normal não ocorrerá o mesmo. Normalmente é esta subluxação a primeira alteração radiográfica e em princípio a mais importante. Através dela é que se determina o grau no índice de Norberg. As demais alterações desenvolver-se-ão como conseqüência da subluxação, como a osteoartrose, por exemplo, por isso denominada de osteoartrose secundária.

Uma radiografia de qualidade deverá ser bem contrastada, observando-se de forma bem detalhada a borda acetabular dorsal e a estrutura trabecular da cabeça e colo femorais. Estes objetivos são alcançados utilizando-se bons equipamentos de raios X, écrans e filmes de boa procedência, revelação por processamento automático, sempre que possível e uma câmara escura que realmente seja escura, provida de uma lâmpada de segurança que realmente seja de segurança. Sob a superfície da mesa radiográfica (figura 6), no Bucky, faz-se presente uma grade antidifusora, com a função de absorver a maior parte da radiação secundária. Esta, quando ausente, produz imagens sem contraste, isto é, de aspecto enfumaçado.

Radiografia inadequada

É aquela caracterizada principalmente pela assimetria dos ílios, ausência de paralelismo entre os êmures, principalmente por abdução dos membros, patelas não sobrepostas aos sulcos trocleares e aquelas sem padrão de imagem, por estarem sub ou super expostas (claras ou escuras, respectivamente), prejudicando o contraste, tremidas, manchadas, mal reveladas, etc., bem como aquelas sem os dados de identificação do paciente na emulsão do filme, ou seja, antes da revelação (figura 8).

Diagnóstico

É realizado através da avaliação precisa da conformação das articulações coxofemorais, associada à medição do índice de Norberg (figura 9).

Baseia-se este na determinação dos centros das cabeças femorais e da união dos mesmos, por intermédio de uma linha, que nos possibilitará traçar, a partir de um dos centros uma segunda linha, que tangenciará a borda acetabular crânio lateral. As duas linhas formam entre si um ângulo, chamado  ângulo  de  Norberg.    Este  é  apenas  um  dos  elementos  necessários  para   o diagnóstico da displasia.
Outros fatores devem ser levados em consideração, tais como o posicionamento do centro da cabeça emoral em relação à borda acetabular dorsal, o aspecto da linha articular, a presença de alterações articulares degenerativas (osteoartrose secundária) e a conformação das bordas acetabulares, principalmente crânio lateral. Segundo Norberg o menor ângulo compatível com a normalidade é 105º, porém pode haver uma articulação com 105º ou mais e ser classificada como próxima do normal (B) ou levemente displásica (C). Basta, para isto, a presença de osteófito na borda acetabular crânio lateral, comprometendo o ângulo ou quando menos de 50% da cabeça femoral estiver inserida na cavidade acetabular. Os autores têm preconizado pelo menos 50%. É de fundamental importância entender, que em princípio, quanto maior o ângulo de Norberg, maior será a congruência articular. Em outras palavras, maior será o contato entre cabeça femoral e cavidade acetabular ou maior será a intimidade entre elas ou maior será o encaixe da cabeça femoral. A partir deste momento, quanto menor a congruência articular, menor será o ângulo e mais evidente será a subluxação, podendo caminhar até à luxação.

Há alguns anos o Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária - CBRV, por meio de uma plêiade de médicos veterinários radiologistas, tem tornado realidade, como em países do primeiro mundo, a emissão de um Certificado de Controle da Displasia Coxofemoral Canina. Esta nova modalidade de prestação de serviços surgiu de uma necessidade premente, já que havia uma enorme discrepância entre os diagnósticos realizados. Estes erros levam inúmeros criadores a prejuízos incomensuráveis, que alicerçam sua criação em reprodutores supostamente livres de displasia. O CBRV, ao receber a radiografia realizada por médico veterinário, a examina quanto sua qualidade diagnóstica, podendo não aprova-la, caso a mesma não obedeça aos padrões técnicos exigidos.